domingo, 15 de novembro de 2015

Dermatite de estase/eczema na insuficiência venosa crônica

A insuficiência venosa crônica pode levar ao aparecimento de alterações cutâneas nas pernas. A DERMATITE DE ESTASE é uma delas.
Trata-se da formação de um ambiente - geralmente situado na porção distal da perna, podendo ir até o tornozelo e o pé - de sofrimento cutâneo com formação de eczema, descamação, prurido (coceira) que pode evoluir até a formação de úlceras.

Figura 2: Fase avançada da dermatite de estase
já apresentando duas áreas em processo
de formação de ulceração.
A dermatite de estase não costuma ser o primeiro sinal da insuficiência venosa crônica (Figura 2)
Os sinais cutâneos vão se instalando de forme insidiosa.
Pode começar com um discreto edema (inchação) na perna que melhora com o repouso e vai piorando ao ficar mais tempo em pé ou sentado. O aparecimento de pigmentação de cor parda também costuma denunciar a existência do problema (Figura 1)
Figura 1: pigmentação parda que vai
aparecendo aos poucos e segue se
 alastrando e adquirindo o formato de
uma meia ou polaina.

quinta-feira, 15 de outubro de 2015

PETROLATO - Protetor de pele - Coberturas não aderentes

O petrolato é um dos derivados do petróleo.
Deixemos de lado as polêmicas decorrentes do uso do petrolato em cosmetologia e beleza, principalmente no "tratamento" dos cabelos. A discussão sobre a associação do petrolato usado em cosméticos e câncer ainda vai muito longe. Vamos focar aqui nas possibilidades de uso do petrolato ou petrolatum na abordagem das feridas crônicas.
Comecemos com os sinônimos na Wikipedia: gel de petróleo, parafina, vaselina e petrolatum.
Pode ser definido como "uma mistura purificada de hidrocarbonetos semi-sólidos obtidos a partir do petróleo".

Uso de petrolato em feridas crônicas


O petrolato, junto com o óxido de zinco e o dimeticone, vem sendo proposto como um protetor e hidratante da pele. Cerca de 80% das pessoas acima de 65 anos apresentam algum grau de ressecamento da pele. 

Especialmente nos membros inferiores esse ressecamento da pele, associado a outras patologias - insuficiência venosa crônica, diabetes e certas enfermidades dermatológicas - cursam com coceira ou prurido. Fatores climáticos e ambientais podem exacerbar esse prurido que, na sequência, pode progredir para um eczema secundário e finalmente, ulcerar.

Os objetivo gerais dos curativos baseados ou contendo petrolato são:
  • manter a umidade do leito da ferida e de seu entorno
  • reduzir a fricção dos curativos secundários sobre o leito e o entorno das feridas
  • permitir as tocas entre o ambiente da ferida e o curativo secundário
  • permitir a passagem livre do exsudato
  • evitar o ressecamento e a aderência do curativo secundário ao leito da ferida (principalmente gazes)
Nem todos os curativos com petrolato são formatados para todos os objetivos acima, como veremos nas indicações e características dos que descreveremos a seguir.
Essas coberturas não aderentes são extremamente maleáveis e se adaptam bem nas mais diferentes topografias das feridas.
Acredito que devam ser evitadas nas feridas que ainda abriguem no seu leito muito tecido necrótico, muito esfacelo ou exsudato abundante. São muito convenientes nas feridas com leitos já bem limpos e com granulação já se evidenciando.


Curativos com petrolato

  • Xeroform Petrolatum Impregnated Gauze (Derma Sciences)

    Xeroform Petrolatum Gauze - ainda
    não temos experiência com este
    produto - não tenho conhecimento de
    que esteja disponível no Brasil.
    • É um curativo primário. Diferentemente de alguns outros, não exige, mas também não impede, um curativo secundário.
    • Tem, além do petrolato, uma composição de Xerofórmio (3%) que ajuda a controlar o mal odor.
    • Indicado para feridas com pouco exsudato
    • Pode ser usado sob terapia compressiva


  • ADAPTIC® (Systagenix)

    • Malha de celulose impregnada com petrolato
    • Requer curativo secundário
    • Pode ser cortado por conveniência de cada caso
    • Pode ser usado sob terapia compressiva
    • Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.


  • JELONET™ (smith & Nephew)
    • Malha de algodão impregnada com parafina branca (petrolato)
    • Requer curativo secundário
    • Pode ser cortado por conveniência de cada caso
    • Pode ser usado sob terapia compressiva
    • Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.


  • Lomatuell® H (Lohmann&Rauscher)

    • Malha de celulose impregnada com vaselina
    • Requer curativo secundário
    • Pode ser cortado por conveniência de cada caso
    • Pode ser usado sob terapia compressiva
    • Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.




  • Curatec® Compressa com Emulsão de Petrolatum
    • Malha de celulose impregnada com vaselina
    • Requer curativo secundário
    • Pode ser cortado por conveniência de cada caso
    • Pode ser usado sob terapia compressiva
    • Em vista de seu caráter semi-oclusivo, deve ser evitado em feridas muito exsudativas.
Veja mais sobre esse assunto em angiologia on line



Dr. José Amorim de Andrade

quarta-feira, 14 de outubro de 2015

Cuticell Contact

Mais uma cobertura para tratamento de feridas está sendo comercializada no Brasil.
Trata-se da cobertura CUTICELL CONTACT, fabricado pela BSN Medical
É uma película  de poliuretano elástica cuja superfície de contato com a ferida e a pele é siliconada.
Transparente, extremamente delicada e flexível e com uma estrutura aberta por meio de  numerosas perfurações que permitem a passagem do exsudato e o contato com curativos secundários.
Sua transparência permite uma boa visualização do leito da ferida.

  
Extensa ferida de etiologia mista
 - venosa e linfática - em tratamento
 com terapia compressiva.
 Literatura sobre o produto informa que o Cuticell Contact:

- "permite trocas atraumáticas e sem dor"
- "sem aderência ao leito das feridas"
- "adere levemente à pele do entorno"
- "ideal para peles fragilizadas"
- "impede que o curativo secundário cole ao leito das feridas



A aplicação do Cuticell se mostrou muito amigável, permitindo 
uma fácil adequação à topografia da ferida e da região. Nessa
situação, pequenos cortes laterais são suficientes para evitar
 pregueamento da cobertura. 
Temos uma preocupação muito grande com qualquer tipo de cobertura ou curativo que colocamos sob terapia compressiva. 

No uso do Cuticell Contact não observamos, neste caso mostrado pelas imagens, nenhum dano na pele do entorno nem na evolução do processo de epitelização. 
Estaremos acompanhando mais pacientes e o que continuar sendo publicado sobre este material.

No momento o custo pode ser o maior obstáculo para sua utilização em escala maior, na medida em que há alternativas menos dispendiosas.





Dr. José Amorim de Andrade

segunda-feira, 12 de outubro de 2015

Carvão Ativado em feridas crônicas

Lemos na Wikipédia que o carvão ativado "é um material de carbono com porosidade bastante desenvolvida" e "tem a capacidade de coletar selectivamente gases, líquidos ou impurezas no interior dos seus poros, apresentando portanto um excelente poder de clarificação, desodorização e purificação de líquidos ou gases."

Na realidade o carvão é carbono e torna-se ativado ao ser tratado com oxigênio que vai abrir uma infinidade de minúsculos poros, o que lhe confere uma imensa capacidade adsortiva.
Adsorver é a capacidade de reter outras substâncias, tais como toxinas, partículas e moléculas voláteis que provocam mal odor, etc. 
O carvão ativado vem sendo usado há muito tempo em situações emergenciais de envenenamento oral, na medida em que pode absorver grandes quantidades do veneno no aparelho digestivo. 
Médicos do antigo Egito já recomendavam o carvão para diversas enfermidades. Consta que Índios Norte Americanos usavam o carvão para infecções da pele.
O uso medicinal do carvão é anterior ao Papiro Egípcio Ebers de 1500 B.C. e com Hipócrates (400 B.C.) o seu uso estava indicado em epilépticos e doentes com Antraz.
Após o processo de ativação do carvão ( 1870 a 1920) as publicações médicas passaram a divulgar o uso do carvão ativado para distúrbios intestinais e como antídoto nos casos de envenenamento.
Atualmente o carvão ativado passou a fazer parte do arsenal de enfrentamento das feridas crônicas, sendo utilizado como desinfetante e desodorizador.
A experiência de quem lida com o tratamento das feridas crônicas deixa muito claro os efeitos negativos provocados pelo mal odor na qualidade de vida desses pacientes.
Ouvimos muitos relatos de pacientes envolvendo essa questão na vida social e familiar.
De forma que neutralizar esses odores é uma tarefa inadiável. E a capacidade adsortiva do carvão ativado pode neutralizar essas partículas voláteis emanadas das feridas.
Não cabe aqui descrever os processos metabólicos envolvendo os tecidos necróticos, bactérias dos mais diferentes tipos e outros fenômenos responsáveis pelo mal cheiro de certas feridas. É sabido que a presença de infecção por aeróbios e anaeróbios está associada ao mal odor. Em algumas situações, nem mesmo a troca mais frequente dos curativos consegue neutralizar o odor indesejável.
Portanto, o combate à infecção, de todas as maneiras disponíveis, é mandatório nesta questão.
Enquanto a causa do mal odor não estiver resolvida, os curativos baseados na tecnologia do carvão ativado e na sua capacidade de adsorver partículas voláteis, mal cheirosas ou não, podem melhorar muito a vida social de nossos pacientes.

Quais são esses curativos ?

  1. ACTISORB (Systagenix) - Pelo que sabemos, parece ter sido um dos primeiros curativos baseados em carvão ativado. O Actsorb Plus 25 contém prata, o que potencializa a atividade antibacteriana do produto.
  2. Curatec Carvão Ativado com Prata Recortável
  3. CarboFLEX® (Convatec)
  4. Carbonet (Smith&Nephew) 


Dos curativos citados, nossa experiência maior é com o Actisorb Plus 25 em seus três tamanhos.

Diferentemente do Curatec, a Actisorb não pode ser cortado.

Todos eles podem ser aplicados sob terapia compressiva.
O da Curatec é mais fácil de ser aplicado em feridas mais fundas ou cavitárias, pois é mais
  
 maleável e pode ser cortado.

O Actsorb requer mais cuidados para evitar extravasamento do conteúdo por danos à embalagem.
Ao fazer a retirada do curativo, que pode ficar até sete dias, convém umedecer bastante com soro fisiológico para evitar danos ao leito da ferida.
Em feridas muito exsudativas a frequência de

troca deve ser reavaliada ou a associação com
outras coberturas absorventes pode ser aplicada.








Na figura à direita podemos ver uma associação da cobertura de carvão ativado (Actsorb Plus) com outra cobertura absorvente de espuma (Biatain AG).
Pode ser uma boa opção para feridas em que o controle da presença bacteriana e do exsudato sejam importantes.
Neste caso trata-se de uma ferida por Fasciite Necrotizante já em fase resolutiva.



  1. Van Toller S. "Psychological consequences arising from the malodours produced by skin ulcers", Proceedings of 2nd European Conference on Advances in Wound Management, Harrogate 1992, Macmillan Magazines Ltd, Ed. Harding K.G. , Cherry G. , Dealy C. , Turner T. 1993, 70-71 
  2. Butcher G. , Butcher J.A. , Maggs F.A.P. "The treatment of malodorous wounds", Nursing. Mirror , 1976, 142, 76 .

sábado, 10 de outubro de 2015

Hidrogel em feridas crônicas



Os hidrogéis são compostos constituídos de algo em torno de 98% de água.
O hidrogel é formado por uma rede de cadeias poliméricas altamente hidrofílicas. São redes complexas de polímeros entrecruzados com grande capacidade de "aprisionar água"(foto abaixo).
Não estaríamos errados em dizer que hidrogel é água em formato gelatinoso.
No tratamento de feridas são utilizados com o objetivo de manter a umidade desejada, dentro dos princípios de preparação do leito das feridas.
Ajudam a promover a granulação, facilita o desbridamento autolítico, promovendo assim a evolução da epitelização.


Podem ser utilizados para preenchimento de espaços mortos e pequenas cavidades.


Os hidrogéis são encontrados em vários formatos: gazes impregnadas, gel amorfo, placas e/ou lâminas.

Excetuando as feridas com exsudato abundante, os hidrogéis podem ser criteriosamente utilizados em feridas de diferentes etiologias.
É muito apropriada a sua aplicação em feridas secas, especialmente as decorrentes de comprometimento isquêmico com perfusão deficiente.
Servem também para facilitar o amolecimento e a remoção de escaras, crostas e resíduos de tecidos desvitalizados.


Scientific Image - Hydrogel scaffold
Crédito da imagem: David Nisbet, Monash University


A aplicação dos hidrogéis sobre a ferida deve ser bem criteriosa. O excesso pode, junto com o exsudato, transbordar para a pele íntegra do entorno; se julgar necessário, convém proteger esse entorno. Comentamos anteriormente que deve ser evitado em feridas muito exsudativas.
A sua utilização sempre exige uma cobertura secundária: gazes, hidrocoloide, alginato, carvão, bandagens, filmes, etc. É importante referir que hidrogel pode ser aplicado sob terapia compressiva.
Dependendo da situação, o tempo de permanência ou troca deve ser avaliado; regra geral, pode permanecer até 7 dias, em nossa experiência.
Ferida em portador de LES; pouco exsudato e leito
  fibrinoso espesso
Camada de hidrogel amorfo sobre o leito.
É necessária cobertura secundária com gaze
 ou outro curativo apropriado. Pode permanecer
 sobre terapia compressiva













Exemplos de produtos baseados em HIDROGEL
  • Askina Gel (B Braun)
  • Duoderm Hydrogel (Convatec)
  • Nugel ( Systagenix) 
  • Hydrosorb (Hartmann)
  • IntraSite Gel (Smith&Nephew)
  • Normgel (Mölnlycke)
  • Purilon (Coloplast)
  • Suprasorb G (Lohmann & Rauscher)
  • Urgo hydrogel (Urgo)

quarta-feira, 7 de outubro de 2015

ENLUXTRA e terapia compressiva em feridas crônicas de MMII


enluxtra compression therapy
Imagem copiada do site QB Medical


As úlceras venosas tem suas próprias características já bem conhecidas dos que se dedicam a tratá-las.
O padrão ouro para o enfrentamento dessas feridas é a terapia compressiva, especialmente para os pacientes que, por diferentes razões, não podem aderir ao repouso necessário.
Com a terapia compressiva nas suas diferentes modalidades - bandagens, meias, etc - a hipertensão venosa que determina o edema, pela estase, consegue ser neutralizada. Nossa experiência maior é com as bandagens baseadas na técnica do Dr. Paul Gerson UNNA, muito embora as bandagens de múltiplas camadas também sejam aplicadas em alguns casos. Não costumamos adotar as meias elásticas com feridas em atividade (em outra ocasião poderemos conversar a respeito).

Há, entretanto, um segundo problema muito sério neste tipo de úlcera crônica: o EXSUDATO. Dependendo das características da ferida - tamanho, localização, infecção, etc - este exsudato pode ser muito abundante. Mais abundante ainda se torna quando o paciente não pode fazer repouso.
Sabemos que o descontrole do exsudato impede a sequência desejada na evolução para a cicatrização. A maceração da pele provocada pelo exsudato no ambiente da ferida pode significar uma complicação grave e que precisa ser combatida e evitada.
Os curativos e coberturas que são propostos para o controle do exsudato não são estruturados - ou nem pensados - para uso sob terapia compressiva. Isto é um problema em nossa prática diária, tendo em vista que entre 75 a 85% dos nossos pacientes precisam dessa terapia.
Quando colocados sob compressão essas coberturas perdem boa parte de sua função absortiva, especialmente em se tratando de feridas muito exsudativos.
A saturação da cobertura pelo exsudato excessivo permitirá o "alagamento" de todo o ambiente, incluindo a pele do entorno. É como se estivéssemos espremendo uma esponja encharcada. E daí, a MACERAÇÃO com os prejuízos conhecidos.
Nessa situação, a solução encontrada costuma ser a troca do curativo em períodos curtos, com considerável aumento dos custos para o paciente ou seu provedor.
Nas feridas com pouca exsudação este problema fica minimizado, permitindo que espumas e alginatos consigam cumprir sua finalidade mesmo sob terapia compressiva.
Sabemos que manter o leito da ferida com o exato grau de umidade é o maior desafio. Não queremos excesso de exsudato nem ferida "seca".

Tomamos conhecimento do ENLUXTRA "Smart" Self-Adaptative Wound Dressing, propagandeado como "a primeira e única cobertura de fibra super-absorvente confeccionada com função de autoregulação adaptativa para absorção e hidratação do ambiente da ferida".
Se entendemos bem, o produto promete estar indicado para feridas com qualquer nível de exsudação. A página do produto na web informa que o ENLUXTRA pode ser usado até em substituição aos sistemas de terapia por pressão negativa e funciona perfeitamente sob compressão.
Ou seja, se for verdade, é tudo de bom! E se for verdade, quando teremos o produto para uso no Brasil? A ver!

Obs.: veja um vídeo interessante sobre o ENLUXTRA. Aqui




quarta-feira, 23 de setembro de 2015

Soluções avançadas do Pé Diabético - CURSO

Programa do curso

DATA: 28/09/2015
Público Alvo: Médicos /Enfermeiros
Número de Pessoas: 50 pessoas
Local:  Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Rio de Janeiro


8h20 - Abertura

8h30– 9h00 – Impacto do Diabetes e do Pé Diabético
          • Enf. Joan Enric Torra i Buo 
          • Dr. Carlos Eduardo Virgini  - Cir. Vascular
9h00 – 9h40 –  Fisiopatologia da Lesão Neuropática e do Pé Diabético
          •  Dr. Adriano Antônio Mehl
9h40 – 10h10 – Testes de Avaliação para verificação da Neuropatia Diabética 
          • Enf. Suely Thuler
10:10 – 10:20 – Perguntas 
10h20 -10h40 – Intervalo

10h40 – 11h10 – Estadiamento do Pé Diabético
          • Dr. Adriano Mehl
11h10 – 12h00 – Mesa de Debates: Infecção no Pé Diabético
          • Dr. Adriano Antônio Mehl
          • Enf. Joan Enric Torra i Buo
          • Enf. Mara Blanc
12h00 – 12:30   Políticas Públicas no tratamento das feridas
          • Enf. Mara Blanc
12h30 -13:30     Almoço no local do evento

13h30 – 14h30  -   Pé diabético: papel da terapia compressiva
          • Dr. José Amorim de Andrade - Cir. Vascular
                               Abordagem do cirurgião vascular no pé diabético
          • Dr. Julio Diniz Amorim - Cir. Vascular
                               Alterações Biomecânicas
          • Dr. Adriano Antônio Mehl
14h40 – 15h30 – Casos Clinicos e discussão
          • Dr. Adriano Antônio Mehl
          • Enf. Suely Thuler
          • Juliana Favoreto
15h30 – 16h00 Intervalo
16h00 – 18:30 - Mesas de demonstração
                          5 grupos  - de 30 minutos cada mesa:
  • 1- Grupo Monofilamento, Diapasão e Termometria  - Enf. Suely Thuler
  • 2- Avaliação e Integridade da pele e dos pés – Dr. Adriano Mehl
  • 3- TPN : Renasys e PICO – Juliana Favoretto e Joan Enric
  • 4- Outras Tecnologias: Iodosorb, Allevyn e Acticoat – equipe Smith&Nephew
  • 5- ITB – Enf. Suzana Aron
18:30 - Discussão
19:00 - Encerramento