quinta-feira, 20 de julho de 2017

Palmilhas artesanais para mal perfurante

O mal perfurante plantar em pé de diabéticos com neuropatia desafia a prática médica.

A exigência de calçados apropriados ao problema e que auxiliam no processo de cicatrização é o “xis” da questão. São calçados elaborados para neutralizar os pontos de pressão que provocam micro traumas repetidos por tempo prolongado e evoluem para a formação das feridas.

O ambiente neuropático, com perda da sensibilidade, faz com que o paciente não se dê conta do que está acontecendo. Resultado provável, quando providências adequadas não forem adotadas: infecção, necrose, osteomielite e amputações nos mais diferentes níveis. Uma tragédia.

Na prática, o paciente teria que evitar pisar sobre a ferida do pé afetado. Só que isto o impossibilita para atividades laborativas e dificulta sua vida social.

Por outro lado, os calçados apropriados são de custo inacessível para a maioria dos nossos pacientes.

Quase sempre esses calçados devem ser feitos sob encomenda. Precisam ter uma altura/profundidade que possibilitem a inclusão de palmilhas sem criar um ambiente constrictivo que resulte em traumas pelo uso continuado. Qual o problema? O custo!

Os dispositivos de contato total (tipo TCC) produzem um resultado positivo indiscutível nos casos bem indicados. Trata-se de sistemas que precisam ser trocados pelo menos uma vez por semana. Qual o problema? O custo!

Pesquisas já existem para a fabricação de “palmilhas inteligentes” tais como a mostrada na figura abaixo, com capacidade de identificar e acomodar os pontos de alta pressão na base plantar. Ainda não estão disponíveis. Mas, quando estiverem, qual será o problema? O custo!












Na busca de alternativas estamos obtendo resultados interessantes e promissores com a confecção artesanal de palmilhas a partir de sandálias usadas pelos próprios pacientes. Exige um pouco de paciência, criatividade, adesão colaborativa e a parceria de seus familiares.

Não há nada de novo no que diz respeito aos objetivos: reduzir a carga e seus efeitos sobre a localização das feridas quando o paciente deambula. Algumas empresas já comercializam produtos com essa característica. Mostramos abaixo dois exemplos:




        Palmilha comercializada pela DARCO INTERNATIONAL em cuja base estão implantados pequenas peças hexagonais ("plugs") que podem ser removidas contemplando a topografia da lesão plantar.
Durante evento da Wound Healing Society nos EEUU fomos informados de que o produto ainda não está disponível no Brasil.



Mudando apenas o formato dos "plugs" a empresa italiana BONAPEDA oferece essa palmilha denominada FORS -15 Off-Loading Insole.

Analisando a amostra que trouxemos do EWMA 2017 (Amsterdam) verificamos que há um reforço na forração da palmilha conferindo-lhe maior durabilidade.
A exemplo da anterior, o produto não está disponível para aquisição no Brasil.






Portanto, nossa conduta não representa ineditismo.
Representa, sim, um esforço para oferecer aos nossos pacientes uma alternativa ao seu alcance.

Como fazemos? 


Imagem 1
1. (Imagem 1) - Desenhar o molde do pé afetado
em folha de papel, marcando a topografia
 da ferida ou das feridas.


2. Transferir para a palmilha a marcação da folha de papel. (Imagens 2 e 3)
A palmilha é a sandália do paciente, sem as tiras. Regra geral trata-se da popularmente chamada sandália "japonesa" ou "havaiana".

Imagem 2
Imagem 3





















3. Recortar na palmilha a área correspondente à projeção da ferida e aos pontos de pressão de seu entorno. (Imagem 4 e 5)

                                                                                                                  
Imagem 4
Imagem 5





















4. Para evitar que a ferida fique "flutuando" na área recortada precisamos forrar a palmilha com lâmina de material apropriado (plastico, IVA, couro, etc); sem este cuidado, no processo de granulação, o leito da ferida poderá hipertrofiar para o interior do espaço vazio; nesta fase até mesmo as bandagens, compressivas ou não, secundárias ao curativo (bota de UNNA, ataduras, hidrocolóide, etc) poderão evitar esse fenômeno indesejado. (Imagem 6 e 7)


Imagem 6

Imagem 7





















5. Em muitos casos, essa palmilha, depois de pronta, pode ser fixada com fitas colantes de dupla face no assoalho do calçado usado pelo paciente para evitar seu deslocamento durante a marcha. Para isto damos preferências às sandálias que se fixam aos pés com tiras de velcro, de modo a abraçar confortavelmente a palmilha e o pé.

Importante salientar que a confecção desses modelos é um exercício permanente de adaptação e correção. Daí a necessidade de avaliações sequencias ao longo do tempo.
Os pés dos pacientes diabéticos sempre apresentam surpresas que necessitam de olhar constante.


segunda-feira, 15 de maio de 2017

IODOSORB CREME

Durante muitos anos – eu diria, décadas – usamos produtos com Iodo para limpeza, assepsia e antissepsia da pele.

Nos centros cirúrgicos o álcool iodado e o Povidine – nas versões alcoólica e degermante - faz parte da rotina de preparo das mãos da equipe cirúrgica e do campo operatório. É um problema quando pacientes informam alergia ao Iodo em serviços que não dispõem de outras alternativas.

Pois bem, o Iodo tópico vem se impondo como alternativa contra a infecção no tratamento das feridas crônicas. Concentrações apropriadas contornam a toxicidade celular dos produtos convencionais.

Comentaremos um pouco de nossa experiência com o IODOSORB da empresa Smith&Nephew.


Trata-se de uma pomada formada por microesferas de amido – quimicamente, um cadexómero – acrescida de iodo a 0,9%. Enquanto o composto de amido atua como absorvente do exsudato, o iodo vai sendo gradualmente liberado para o ambiente da ferida e exercendo suas atividades bactericidas e bacteriostáticas.

Figura 1


A figura 1 mostra o aspecto por ocasião da colocação do IODOSORB sobre leito infectado.




Figura 2



Na figura 2 podemos observar o aspecto gelificado do IODOSORB após 48 horas. è possível ver ainda, por transparência, sinais de infecção ainda ativa no leito.




O aspecto após uma semana de aplicação do IODOSORB (Figura 3). Por sob a cobertura não aderente o leito se mostra livre de infecção visível e com boa granulação.

Figura 3
Em nossa experiência estamos bem impressionados com a eficiência do produto.

Uma de suas vantagens é que pode ser aplicado sob terapia compressiva tais como Bandagens de UNNA. Para nós isto é muito importante pois a grande maioria dos pacientes necessitam de terapia compressiva para combate ao edema e ao exsudato.




Considerações importantes


  • Segundo o fabricante o amplo espectro da atividade  antibacteriano dura em torno de 72 horas.
  • É muito fácil de retirar pois não adere ao leito  e adquire coloração esbranquiçada com aspecto gelatinoso.
  • Pode ser facilmente aplicado em feridas com leito cavitário.
  • Convém evitar transbordamento do produto para a pele do entorno; o fabricante recomenda que não se ultrapasse 50g em uma única aplicação (as bisnagas que usamos em nosso serviço contem 20g).
  • O IODOSORB está contraindicado em pacientes com distúrbios da tireóide, gestantes e lactantes.

sábado, 22 de abril de 2017

Mal perfurante plantar em pé diabético neuropático

O mal perfurante plantar ou úlcera plantar em pé diabético neuropático está entre os grandes desafios nos serviços dedicados ao tratamento das feridas crônicas.

Vamos considerar aqui o pé diabético neuropático puro, ou seja, aquele em que não há comprometimento significativo da circulação arterial; os pulsos estão presentes e de boa qualidade, tanto o Dorsal do pé quanto o Tibial Posterior, o ITB (Índice Tornozelo/Braço) é maior do que 0,7 e a pressão sistólica do membro afetado está acima de 80 mmHg.

Os diabéticos com neuropatia avançada perdem a sensibilidade cutânea e não sentem dor quando seus pés são submetidos aos micro-traumas repetidos e constantes provocados por calçados inapropriados, pelo simples ato de caminhar ou outros mecanismos que possam provocar danos às estruturas anatômicas dessa região, especialmente à pele (isso faz parte da perda da capacidade proprioceptiva).

Por outro lado e além da perda da sensibilidade protetora, a neuropatia predispõe a alterações da arquitetura óssea do pé e de suas articulações, resultando em deformidades que alteram ainda mais os pontos de pressão e a normalidade da marcha.

Daí decorrem a formação de calosidades nos pontos de atrito e cisalhamento que, com o tempo e a persistência da "agressão" acabam resultando na formação das feridas ou ulcerações. Essas feridas são precursoras da amputação, especialmente quando se tornam infectadas.

Quando as feridas se localizam em topografia plantar a evolução para a cicatrização se torna mais complexa: o paciente, ao deambular, estará pisando sobre a ferida e perpetuando o trauma.

Daí à infecção que pode migrar para planos mais profundos - fáscias, tendões e ossos - é um passo.

O risco de agravamento com perda de tecidos e de planos ósseos se torna dramática e pode evoluir negativamente para amputação de segmentos menores ou mais extensos.

A estatística mundial dessa realidade é alarmante.

DISPOSITIVOS DE CONTATO TOTAL

Para a cicatrização dessas feridas algumas providências podem ser tomadas.

Todas visam a eliminação da pressão sobre o leito da ferida. Entre elas:

1. Repouso absoluto até a cicatrização
2. Locomoção em cadeiras de rodas com o pé protegido
3. Uso de moletas ou "andadores"que permitam não pisar com o pé comprometido

As soluções acima praticamente retiram o paciente de suas atividades laborativas e sociais,fazendo com que sua adesão ao tratamento seja mínima.

O que são os dispositivos de contato total ?

O que se procura obter com a aplicação dos dispositivos ditos de contato total é uma distribuição homogênia da carga sobre o pé afetado ao deambular - em inglês off-loading (descarga).

O que acontece ao usar esse dispositivo:
  • o peso do corpo, ao andar, é transferido significativamente para a panturrilha
  • reduz as forças de pressão e cisalhamento na face plantar do pé
  • a estabilização do ângulo do tornozelo em 90% (ao aplicar o dispositivo) reduz as fases de impacto e propulsão da marcha e a pressão sobre a ferida


Ao ficar em pé e caminhar, duas forças são aplicadas na região plantar dos pés: a pressão exercida pelo peso do seu corpo sobre o solo (setas em vermelho na imagem) e o cisalhamento horizontal decorrente do impacto e da propulsão no ato de andar ou correr (setas em azul na imagem).

Num pé em condições normais nada acontece.

Entretanto, no pé diabético neuropático onde já se instalaram algumas alterações na arquitetura óssea, promovendo pequenas ou severas deformidades (tais como no pé de Charcot), aquelas forças de pressão e cisalhamento vão provocar danos.







As deformidades neuropáticas e a perda da sensibilidade farão com que o ato de caminhar produza traumas repetidos que vão se transformar em feridas nos pontos irregulares de pressão, como
Imagem 1
mostrado nas imagens 1  e 2.

Os sistemas de contato total procuram neutralizar ou minimizar esses microtraumas repetidos, permitindo que os eventos celulares e extracelulares do processo de cicatrização possam prosseguir.

Imagem 2

Os dispositivos devem adquirir, na perna,  o formato de um funil com o seu diâmetro menor na região maleolar e se alargando na medida em que vai se moldando ao formato da panturrilha.

Por esta razão é importante que o profissional esteja treinado e familiarizado com a técnica de aplicação dos dispositivos, tanto os de fibra de vidro como os de gesso ou outro material sintético.


Imagem 3

Após a aplicação do dispositivo de contato total o peso do corpo é distribuído de forma uniforme sobre a região plantar. Além disso o formato da "bota" distribui esse peso para a panturrilha.

No desenho gráfico da imagem 3 as setas mostram de que forma o peso é transferido para a ancoragem do dispositivo na panturrilha.

Ferida mostrada na Imagem 1 cicatrizada após 5 semanas de aplicação da TCC-EZ sobre a qual pretendo brevemente apresentar algumas considerações. 







quinta-feira, 9 de março de 2017

Allevyn

O Allevyn, fabricado pela Smith&nephew é um curativo hidrofílico (tem afinidade por água) constituído por  espuma de poliuretano.

Algumas apresentações (são várias) têm bordos adesivos em acrílico que servem para fixação à pele do entorno da ferida.

A superfície de contato com o leito da ferida é constituída de material não aderente permitindo uma remoção praticamente sem traumas.

Os curativos dessa natureza tem como função principal a absorção de exsudatos e propiciar um ambiente úmido sobre a ferida.

Os curativos Allevyn podem ser encontrados em formatos desenhados para regiões anatômicas diversas. Alguns são apropriados para o calcanhar, outros para a região sacra e alguns para as feridas cavitárias.

Em geral os curativos baseados em espumas podem ser aplicados como primários ou secundários.

Como a maioria dos curativos de espuma usados para absorção de exsudatos, o Allevyn também não é apropriado (pelo menos em nossa experiência) para aplicação sob terapia compressiva de longa permanência (até sete dias). A compressão aplicada sobre o Allevyn neutraliza sua capacidade absortiva, bloqueia o exsudato e pode criar ambiente propício para proliferação de microrganismos.

Outro cuidado a ser considerado diz respeito às feridas muito exsudativas: é preciso estar atento à possibilidade de maceração do entorno da ferida caso haja saturação. Em situações dessa natureza a troca deve ser efetuada em tempos mais curtos o que pode representar incremento significativo dos custos.

Evitar o uso dos formatos com bordos adesivos em peles não saudáveis, friáveis ou na presença de eczema (mesmo que seja mínimo). O resultado pode não ser bom. Preferir, nessas situações, os que não tenham bordos adesivos.

É bom lembrar também que não é uma boa ideia usar em feridas muito secas.
Se desejar mais informação do produto leia aqui

Dr. José Amorim de Andrade
Clinica Cura Ativa

quinta-feira, 29 de dezembro de 2016

Exsudato em feridas crônicas

Dr. José Amorim de Andrade

Considerações gerais

Exsudato deriva da palavra latina exsudare, que significa suar. Considero muito didática e elegante a idéia de que os capilares estariam suando, eliminando "suor".

S.Thomas dizia em 1997 que a produção do exsudato é parte normal no processo de cicatrização das feridas e que é formado essencialmente de sangue do qual foram filtradas as plaquetas e os glóbulos vermelhos.

O exsudato é proveniente dos calipares existentes na topografia da ferida em decorrência do aumento da permeabilidade capilar - processo intimamente ligado à fase inflamatória crônica da cicatrização. É um fluído muito rico em proteínas e outros elementos celulares. 

As alterações da permeabilidade dos capilares decorrentes da inflamação permite o extravasamento de grandes moléculas e outros elementos através de suas paredes.

O exsudato apresenta variações na sua aparência, consistência e volume de acordo com a etiologia da ferida e com uma série de outros fatores, entre eles a invasão bacteriana.

A produção excessiva de exsudato em determinadas feridas é um desafio que precisa ser enfrentado com competência; o impacto social para o portador de feridas muito exsudativas é muito deprimente: as roupas ficam sujas, a aparência dos curativos é desagradável e o mal odor incomoda os mais próximos. 

Além disso esse mal odor é um atrativo para insetos que, ao menor descuido, depositam sua "crias" que se desenvolverão nesse ambiente. Os prejuízos daí decorrentes para a qualidade de vida são inimagináveis.

Em resumo podemos dizer que EXSUDATO É O FLUIDO PROVENIENTE DE UMA FERIDA. 

Sabemos hoje que o exsudato desempenha um papel fundamental no processo de cicatrização das feridas crônicas. Para o bem ou para o mal.

Para o bem: - o exsudato mantém o ambiente úmido na ferida. Ambiente este que propicia a migração e a movimentação das células, como também facilita as trocas necessárias para a sucesso da quimiotaxia.

Para o mal: - os mais visíveis efeitos negativos do exsudato excessivo e mal controlado são os danos e os problemas que provoca na pele do entorno das feridas: maceração e agravamento do eczema são os mais frequentes. E uma pele macerada se torna vulnerável, permitindo a expansão da ferida.

O que é o exsudato:

 É água, eletrolitos, nutrientes, proteínas, mediadores da inflamação, enzimas proteolíticas (metaloproteinases-MMPs), fatores de crescimento, escórias teciduais, além de neutrófilos, macrófagos e plaquetas. A presença de micro-organismos é frequente no exsudato sem que isto signifique, necessariamente, a existência de infecção.

Com certa frequência verificamos a presença de extravasamento de linfa no leito de algumas feridas proveniente de linfáticos rotos.

Lidando com o exsudato

É necessária vigilância. Não esquecer que uma ferida excessivamente úmida é tão refratária à cicatrização quanto outra excessivamente seca.

Os aspectos físicos devem ser monitorados: cor, odor, quantidade e consistência fornecem informações significativas. Qualquer alteração inesperada pode sinalizar piora da evolução e exigir modificações de conduta.  

A presença de edema nos obriga à terapia compressiva (quando não contraindicada). 

Curativos mais absorventes e diminuição na frequência das trocas podem ajudar bastante.

É imperioso avaliar a sobreposição de infecção e formação de biofilmes.

Nos casos mais simples, o repouso com ligeira elevação do membro pode ser suficiente, especialmente se houver hipertensão venosa.

A escolha do curativo:

Antes mesmo de escolher o curativo, é inadiável eliminar o edema, se houver. 

Estamos falando dos membros inferiores, topografia mais frequente das feridas crônicas em nossa experiência. 

O edema incrementa o exsudato. E sabemos que a terapia compressiva é o padrão ouro - especialmente em feridas de etiologia venosa - para o controle do edema e, por consequência, do exsudato.

Ao mesmo tempo deve-se:
  • preferir curativos primários com maior capacidade absortiva
  • o curativo secundário também deve auxiliar na absorção
  • cogitar de trocas mais frequentes dos curativos
  • estimular o repouso com elevação dos membros
Quando é necessária a terapia compressiva deve-se levar em consideração o fato de que os curativos absorventes com tecnologia de retenção do exsudato nas malhas de sua estrutura - tais como coberturas algodoadas, curativos baseados em espuma - não conseguem reter líquidos sob compressão.

Nesta situação, e dependendo do volume de exsudato, convém dar preferência aos hidrocoloides, às fibras de hidroximetil celulose e alginatos. Estes curativos conseguem reter líquidos pela capacidade de os tornar gelificados.



 Na primeira foto a linha escura mostra a área macerada pelo exsudato proveniente da ferida. A paciente se queixava de muita ardência; alguns tipos de exsudato provocam intensa queimação.

Na foto seguinte, antes de colocar a bandagem de UNNA que controlou satisfatoriamente o edema, a região do entorno foi untada com um protetor composto de 20.6% de Óxido de Zinco e 0.44% de Menthol. Este produto age como barreira e confere discreta analgesia (Calmoseptine Ointment).




Ferida cicatrizada. Paciente segue em uso de meia com pressão progressiva ( 20mmHg no 1/3 distal (abaixo do ponto B1) e 30mmHg na panturrilha) para otimização do retorno venoso.








Na imagem à esquerda a pequena gota de linfa denuncia lesão linfática no leito. 
Este vazamento permanente e por tempo prolongado deixa o curativo primário e secundário
completamente encharcados, confundindo as características do exsudato. 
Neste caso a cauterização
do linfático foi suficiente para inibir o problema.


Para ver mais sobre este assunto clique AQUI

quinta-feira, 23 de junho de 2016

PICO - Terapia por Pressão Negativa

A cada momento surgem novos modelos de dispositivos baseados na tecnologia por pressão negativa focados no tratamento das feridas crônicas de difícil cicatrização.
Alguns desses modelos são formatados para utilização em ambiente hospitalar, exigindo assim a manutenção dos pacientes em regime de internação. Em alguns casos essa é a alternativa possível.
Entretanto, a evolução para a portabilidade dos novos equipamentos permitem que quantidade expressiva de pacientes possa ser desospitalizada sob acompanhamento em regime ambulatorial ou domiciliar. Vislumbra-se aí o significativo impacto na redução dos custos desse procedimento.
A Terapia por Pressão Negativa no tratamento das feridas já está consistentemente demonstrada por seus efeitos benéficos no processo de cicatrização, pela:

  •  criação de ambiente úmido, 
  • drenagem de exsudatos excessivos, 
  • redução do edema tecidual, 
  • limpeza antibacteriana do leito, 
  • aceleração da formação de tecido granulado ricamente vascularizado e 
  • aproximação dos bordos das feridas
Riquíssima literatura está disponível para quem deseja se esmerar no conhecimento dessa tecnologia.
Nessa postagem vamos nos deter em um dispositivo de terapia por pressão negativa muito específico por usas características "minimalistas": o PICO
Trata-se de um "dispositivo ultraportátil, de utilização única e extremamente simples".


  • O PICO não possui reservatório em separado. O reservatório é a própria cobertura. Donde se infere que não deve ser indicado para feridas muito extensas ou feridas com exsudato muito abundante, o que poderia exaurir a sua capacidade de absorção.
  • Funciona com duas baterias AA
  • Dependendo das características da ferida pode permanecer por até 7 dias
  • Manuseio muito fácil e prático para o paciente.
  • Dotado de uma pequena bomba com pressão fixa de -80mmHg
  • O curativo está conectado a esta bomba e é formatado em quatro camadas:
  1. camada de contato e adesivo de silicone que assegura a fixação e minimiza traumas ao aplicar e remover.
  2. Camada de ar - "Airlock" - que distribui a pressão negativa
  3. Uma camada absorvente
  4. Filme com alta taxa de transmissão de vapores úmidos

Figura 1 - Exemplo de ferida em coto de amputação de pé diabético. Aspecto estacionado da evolução apesar dos curativos com alginato e compressão contra edema.









Figura 2 - Aplicação do curativo e sua fixação evitando qualquer ponto de vazamento. Observe-se a posição de saída do tubo de conexão com a bomba, distante do leito da ferida. 

Figura 3 - Aspecto após 07 dias da aplicação. Observa-se a eficiência da pressão negativa pelo colabamento da cobertura sobre a área. Pequena quantidade de exsudato retido no interior da camada absorvente.








Figura 4 - Não foi necessário descontinuar a terapia compressiva que já vinha sendo aplicada em virtude do edema da insuficiência venosa crônica concomitante apresentada pelo paciente.






Figura 5 - Resultado após a primeira semana de tratamento.




Podemos concluir que a Terapia por Pressão Negativa das feridas crônicas representa um ganho extraordinário para a resolutividade na cicatrização. Cabe ao profissional selecionar criteriosamente cada caso e escolher o dispositivo mais apropriado que se mostre adequado para cada situação.