quinta-feira, 29 de dezembro de 2016

Exsudato em feridas crônicas

Considerações gerais

Exsudato deriva da palavra latina exsudare, que significa suar. Considero muito didática e elegante a idéia de que os capilares estariam suando, eliminando "suor".

S.Thomas dizia em 1997 que a produção do exsudato é parte normal no processo de cicatrização das feridas e que é formado essencialmente de sangue do qual foram filtradas as plaquetas e os glóbulos vermelhos.

O exsudato é proveniente dos calipares existentes na topografia da ferida em decorrência do aumento da permeabilidade capilar - processo intimamente ligado à fase inflamatória crônica da cicatrização. É um fluído muito rico em proteínas e outros elementos celulares. 

As alterações da permeabilidade dos capilares decorrentes da inflamação permite o extravasamento de grandes moléculas e outros elementos através de suas paredes.
O exsudato apresenta variações na sua aparência, consistência e volume de acordo com a etiologia da ferida e com uma série de outros fatores, entre eles a invasão bacteriana.

A produção excessiva de exsudato em determinadas feridas é um desafio que precisa ser enfrentado com competência; o impacto social para o portador de feridas muito exsudativas é muito deprimente: as roupas ficam sujas, a aparência dos curativos é desagradável e o mal odor incomoda os mais próximos. Além disso esse mal odor é um atrativo para insetos que, ao menor descuido, depositam sua "crias" que se desenvolverão nesse ambiente. Os prejuízos daí decorrentes para a qualidade de vida são inimagináveis.

Em resumo podemos dizer que EXSUDATO É O FLUIDO PROVENIENTE DE UMA FERIDA. 

Sabemos hoje que o exsudato desempenha um papel fundamental no processo de cicatrização das feridas crônicas. Para o bem ou para o mal.

Para o bem: - o exsudato mantém o ambiente úmido na ferida. Ambiente este que propicia a migração e a movimentação das células, como também facilita as trocas necessárias para a sucesso da quimiotaxia.

Para o mal: - os mais visíveis efeitos negativos do exsudato excessivo e mal controlado são os danos e os problemas que provoca na pele do entorno das feridas: maceração e agravamento do eczema são os mais frequentes.

O que é o exsudato:

 É água, eletrolitos, nutrientes, proteínas, mediadores da inflamação, enzimas proteolíticas (metaloproteinases-MMPs), fatores de crescimento, escórias teciduais, além de neutrófilos, macrófagos e plaquetas. A presença de micro-organismos é frequente no exsudato sem que isto signifique, necessariamente, a existência de infecção.
Com certa frequência verificamos a presença de extravasamento de linfa no leito de algumas feridas proveniente de linfáticos rotos.

Lidando com o exsudato

É necessária vigilância. 
Os aspectos físicos devem ser monitorados: cor, odor, quantidade e consistência fornecem informações significativas. Qualquer alteração inesperada pode sinalizar piora da evolução e exigir modificações de conduta.  
A presença de edema nos obriga à terapia compressiva (quando não contraindicada). Curativos mais absorventes e diminuição na frequência das trocas podem ajudar bastante.
É imperioso avaliar a sobreposição de infecção e formação de biofilmes.
Nos casos mais simples, o repouso com ligeira elevação do membro pode ser suficiente.

A escolha do curativo:

Antes mesmo de escolher o curativo, é inadiável eliminar o edema, se houver. Estamos falando dos membros inferiores, topografia mais frequente das feridas crônicas em nossa experiência. O edema incrementa o exsudato. E sabemos que a terapia compressiva é o padrão ouro - especialmente em feridas de etiologia venosa - para o controle do edema e, por consequência, do exsudato.
Ao mesmo tempo deve-se:

  • preferir curativos primários com maior capacidade absortiva
  • o curativo secundário também deve auxiliar na absorção
  • cogitar de trocas mais frequentes dos curativos
  • estimular o repouso com elevação dos membros
Quando é necessária a terapia compressiva deve-se levar em consideração o fato de que os curativos absorventes com tecnologia de retenção do exsudato nas malhas de sua estrutura - tais como coberturas algodoadas, curativos baseados em espuma - não conseguem reter líquidos sob compressão.
Nesta situação, e dependendo do volume de exsudato, convém dar preferência aos hidrocoloides, às fibras de hidroximetil celulose e alginatos. Estes curativos conseguem reter líquidos pela capacidade de os tornar gelificados.



 Na primeira foto a linha escura mostra a área macerada pelo exsudato proveniente da ferida. A paciente se queixava de muita ardência; alguns tipos de exsudato provocam intensa queimação.

Na foto seguinte, antes de colocar a bandagem de UNNA que controlou satisfatoriamente o edema, a região do entorno foi untada com um protetor composto de 20.6% de Óxido de Zinco e 0.44% de Menthol. Este produto age como barreira e confere discreta analgesia (Calmoseptine Ointment).




Ferida cicatrizada. Paciente segue em uso de meia com pressão progressiva ( 20mmHg no 1/3 distal (abaixo do ponto B1) e 30mmHg na panturrilha) para otimização do retorno venoso.








Na imagem à esquerda a pequena gota de linfa denuncia lesão linfática no leito. Este vazamento permanente e por tempo prolongado deixa o curativo primário e secundário
completamente encharcados, confundindo as características do exsudato. Neste caso a cauterização
do linfático foi suficiente para inibir o problema.


Para ver mais sobre este assunto clique AQUI

quinta-feira, 23 de junho de 2016

PICO - Terapia por Pressão Negativa

A cada momento surgem novos modelos de dispositivos baseados na tecnologia por pressão negativa focados no tratamento das feridas crônicas de difícil cicatrização.
Alguns desses modelos são formatados para utilização em ambiente hospitalar, exigindo assim a manutenção dos pacientes em regime de internação. Em alguns casos essa é a alternativa possível.
Entretanto, a evolução para a portabilidade dos novos equipamentos permitem que quantidade expressiva de pacientes possa ser desospitalizada sob acompanhamento em regime ambulatorial ou domiciliar. Vislumbra-se aí o significativo impacto na redução dos custos desse procedimento.
A Terapia por Pressão Negativa no tratamento das feridas já está consistentemente demonstrada por seus efeitos benéficos no processo de cicatrização, pela:

  •  criação de ambiente úmido, 
  • drenagem de exsudatos excessivos, 
  • redução do edema tecidual, 
  • limpeza antibacteriana do leito, 
  • aceleração da formação de tecido granulado ricamente vascularizado e 
  • aproximação dos bordos das feridas
Riquíssima literatura está disponível para quem deseja se esmerar no conhecimento dessa tecnologia.
Nessa postagem vamos nos deter em um dispositivo de terapia por pressão negativa muito específico por usas características "minimalistas": o PICO
Trata-se de um "dispositivo ultraportátil, de utilização única e extremamente simples".


  • O PICO não possui reservatório em separado. O reservatório é a própria cobertura. Donde se infere que não deve ser indicado para feridas muito extensas ou feridas com exsudato muito abundante, o que poderia exaurir a sua capacidade de absorção.
  • Funciona com duas baterias AA
  • Dependendo das características da ferida pode permanecer por até 7 dias
  • Manuseio muito fácil e prático para o paciente.
  • Dotado de uma pequena bomba com pressão fixa de -80mmHg
  • O curativo está conectado a esta bomba e é formatado em quatro camadas:
  1. camada de contato e adesivo de silicone que assegura a fixação e minimiza traumas ao aplicar e remover.
  2. Camada de ar - "Airlock" - que distribui a pressão negativa
  3. Uma camada absorvente
  4. Filme com alta taxa de transmissão de vapores úmidos

Figura 1 - Exemplo de ferida em coto de amputação de pé diabético. Aspecto estacionado da evolução apesar dos curativos com alginato e compressão contra edema.









Figura 2 - Aplicação do curativo e sua fixação evitando qualquer ponto de vazamento. Observe-se a posição de saída do tubo de conexão com a bomba, distante do leito da ferida. 

Figura 3 - Aspecto após 07 dias da aplicação. Observa-se a eficiência da pressão negativa pelo colabamento da cobertura sobre a área. Pequena quantidade de exsudato retido no interior da camada absorvente.








Figura 4 - Não foi necessário descontinuar a terapia compressiva que já vinha sendo aplicada em virtude do edema da insuficiência venosa crônica concomitante apresentada pelo paciente.






Figura 5 - Resultado após a primeira semana de tratamento.




Podemos concluir que a Terapia por Pressão Negativa das feridas crônicas representa um ganho extraordinário para a resolutividade na cicatrização. Cabe ao profissional selecionar criteriosamente cada caso e escolher o dispositivo mais apropriado que se mostre adequado para cada situação.

domingo, 19 de junho de 2016

Curativos baseados em COLÁGENO

O colágeno é, dentre as proteínas, a mais abundante no corpo humano e no reino animal. A indústria de cosméticos usa e abusa do colágeno em seus incontáveis produtos para os mais varados fins.
Trata-se de uma proteína de importância estrutural na formação da matriz extracelular e no tecido conjuntivo.
O colágeno é uma estrutura fibrosa e insolúvel. Embora existam algo em torno de 16 tipos de colágeno, cerca de 90%, no corpo humano, são dos Tipos I, II e III. (Se desejar maior conhecimento clique aqui).
As fibras de colágeno são encontradas no tecido conjuntivo, tendões, pele, ossos, ligamentos, cartilagens,etc. Os fibroblastos são os fornecedores de colágenos na pele. E o gerenciamento dessa formação do colágeno é extremamente importante durante o processo de cicatrização.


Curativos com colágeno


Podem ser usados na maioria das feridas crônicas, infectadas ou não, com pouco ou muito exsudato, feridas tunelizadas e em qualquer fase da cicatrização.

Frequentemente e, para a maioria de nossos pacientes, o custo dos produtos baseados em colágeno torna impeditiva a sua utilização com mais frequência.

Características e vantagens:

  • são bem absorventes
  • mantém a umidificação do leito para otimizar o desbridamento autolítico.
  • podem ser combinados com outros agentes tópicos
  • se adaptam bem à topografia da lesão
  • não são aderentes
  • fáceis de aplicar e remover
  • algumas apresentações poder ser cortadas para o tamanho exato das lesões

Cuidados especiais:

  • evitar em queimaduras de 3º grau
  • evitar em feridas secas e isquêmicas ou cobertas por escaras
  • não esquecer de aplicar curativo secundário.
  • em feridas com exsudato significativo não usar sob terapia compressiva ( exceto se for feita troca mais frequente para evitar saturação e maceração - o que pode ser muito oneroso)

Produtos que já experimentamos no Brasil

  • FIBRACOL Plus ( 90% de colágeno + 10% de alginato de cálcio) - Systagenix
  • PROMOGRAN - Systagenix
  • PROMOGRAN Prisma (Colágeno com AG) - Systagenix


quarta-feira, 8 de junho de 2016

Pé diabético - estado psicológico e cicatrização

Investigação levada a cabo por psicólogos da Universidade de Nottingham (Reino Unido) mostra o impacto das crenças e expectativas dos pacientes portadores de úlceras nos pés sobre o processo de cicatrização dessas feridas. 

Esse estado psicológico e emocional impacta também na sobrevida desses pacientes. Esse estudo foi publicado na revista PLoS ONE e confirma o resultado de outros estudos que demonstram "o impacto negativo da depressão e da ansiedade sobre os resultados clínicos independentemente da qualidade do  acompanhamento e dos cuidados".

Aliás, temos verificado na prática diária no tratamento das feridas cônicas, como o estado emocional dos pacientes pode interferir positiva ou negativamente na evolução da cicatrização.

Sabemos que os pacientes diabéticos, quer seja tipo 1 ou 2, enfrentam um risco oito vezes maior de sofrer algum nível de amputação quando comparados com a população não diabética. 

Além disso está documentado que um em cada quatro portadores de diabetes vai desenvolver uma ferida ao longo de sua vida e 85% das amputações são precedidas por essas feridas.

Tudo isso decorrente do acometimento neurológico e/ou circulatório (vascular) na região das pernas, dos pés ou ambos.

Nesse estudo da escola de Medicina da Universidade de Nottingham (que é uma escola pública), 169 pacientes diabéticos, com idade média de 65 anos, foram acompanhados durante cinco anos. 

Todos foram entrevistados regularmente e eram feitas avaliações com relação à evolução de suas úlceras.  

A intenção dos pesquisadores era testar a hipótese de que perspectivas, crenças e emoções negativas sobre os sintomas e os cuidados aplicados poderiam levar esses pacientes a uma expectativa de vida mais curta.

Além de todos os dados concernentes ao controle do diabetes e tratamento das feridas, os pacientes eram também avaliados quanto ao nível de depressão. 

O tratamento das feridas seguiu o mesmo protocolo para todos os 169 pacientes.

Dados sobre mortalidade e sobrevida foram coletados entre 4 e 9 anos do início do estudo.

Em 9 anos 104 pacientes estavam vivos e ocorreram 56 óbitos. 

Seis pacientes, por alguma razão, não concluíram a pesquisa. 

Um em cada três desenvolveram infecção de suas feridas.

A análise mostrou que os níveis de depressão estavam associados à sobrevida. 

Entre os que faleceram no decorrer do estudo, a depressão e as expectativas negativas estavam fortemente presentes. 

Ou seja, os pacientes com postura e emoções mais negativas quanto aos seus sintomas e à sua ferida chegam ao mais precocemente.

Podemos daí concluir o quão relevante é o esclarecimento ao paciente. 

Procurar, em conjunto com os familiares, resgatar a autoestima e o autocontrole emocional.

Muitas vezes poderá ser necessário o suporte psicológico especializado.

A atitude do paciente com relação ao enfrentamento do diabetes e ao que está sendo proposto para os seus curativos, seus calçados, seus cuidados de higiene, etc. precisa ser o mais positiva possível. 

A interação - positiva ou negativa - entre a mente e o corpo podem determinar o sucesso ou o fracasso do tratamento.

Fonte: https://www.e-pansement.fr/actualites/ulcere-du-pied-diabetique-pourquoi-lattitude-du-patient-est-determinante

quarta-feira, 11 de maio de 2016

Adaptic Digit

O Adpatic Digit é um curativo/cobertura baseada na malha não aderente da Systagenix/Acelity.
Trata-se de um curativo apropriado para aplicação em feridas dos dedos - dos pés ou das mãos.
A cobertura siliconizada vem acoplada a uma malha tubular de dupla camada que envolve o dedo.
Tem as mesmas indicações das coberturas não aderentes. Leia mais AQUI.




Ferimentos decorrentes de queimadura


Aplicação do Adaptic Digit.
Existem apresentações em tamanho pequeno, médio e grande.
Dependendo do tipo de ferimento pode permanecer até uma semana.










Por se tratar de ferimento agudo a cicatrização costuma ser rápido, tendo-se o cuidado de prevenir sobreposição infecciosa.








Nesse caso o Adaptic Digit permitiu os movimentos de extenção e flexão dos dedos, evitando ao máximo as  sequelas retrácteis das articulações.
Resultado final foi muito satisfatório.
A lesão residual ainda existente no 2º quirodáctilo continuou sendo tratada até sus cicatrização final.

Mais sobre coberturas em
angiologiaonline.com



Dr. José Amorim de Andrade

domingo, 27 de março de 2016

Terapia por Pressão Negativa - ( TPN - NPWT - Terapia à vácuo )

Em 2010 estive no Symposium on Advanced Wound Care and Wound Healing Society Meeting no Centro de Convenções do Gaylord Palms Hotel, em Orlando (EUA).
Impressiona a magnitude desses eventos. Repetem-se anualmente e conta com a presença maciça das empresas voltadas para o "mercado" de tratamento de feridas crônicas abrigadas numa gigantesca área para elas reservada. Uma visita minuciosa a cada "stand", com direito a longas explanações sobre os produtos expostos, pode tomar um dia inteiro.
Lembro que, neste evento, havia poucos expositores focados em Terapia por Pressão Negativa.
Hoje, seis anos depois, essa terapia, mesmo no Brasil, vem ocupando espaços cada vez mais ampliados em qualquer evento sobre tratamento de feridas crônicas.

O que é ?

Regra geral, trata-se de um curativo hermeticamente fechado, oclusivo, comumente de gazes ou espuma, conectado a uma bomba de sucção contínua ou intermitente.
As secreções aspiradas por esse sistema de vácuo são drenadas por um tubo coletor até um reservatório de capacidade variada.
É um método não invasivo.
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Esquema de um sistema de curativo à vácuo ou por pressão subatmósferica
Ao longo dos últimos 20 anos mais de 25 dispositivos foram aprovados pelas entidades de controle na área de saúde.
Os pacientes podem ser beneficiados por dispositivos extremamente simples até os sistemas com tecnologia muito avançadas. 
No hospital Universitário da USP (Universidade de São Paulo) o Dr. Fabio Kamamoto ensina um sistema de terapia com pressão negativa tópica de aspiração contínua em ambiente hospitalar extremamente simplificado e de baixo custo.

Na prática

Ferida por FASCIITE NECROTISANTE
Aspecto após desbridamento cirúrgico de tecidos necróticos e controle da infecção. Antes do início da terapia por pressão negativa.


Aplicação cuidadosa do curativo procurando vedar qualquer ponto de vazamento que possa impedir a formação do vácuo. 


Conexão com a bomba e o reservatório. Neste caso foi usado o sistema extriCARE da Devon Medical Products com trocas semanais e em regime ambulatorial. Podemos observar que foi mantida a terapia compressiva com sistema de multicamadas para controle do edema (conduta pouco comum para esse tipo de procedimento).


Resultado após quatro semanas.